胆管癌:精準电疗及精準药物

编按:大多数病人确诊胆管癌已届中晚期,一般预后较差,存活中位数仅约2年。

随科技发展,立体定位放射治疗(SBRT)、体内放射治疗 (SIRT) 及近接电疗法(Brachytherapy),瞄準肿瘤,可以增大辐射剂量杀死癌细胞,有效对付较大的肿瘤;再加上化疗、免疫治疗,以及次世代定序癌症基因检测(NGS)寻找变异基因,配以合适基因治疗,胆管癌将不再是让人谈虎色变的致命杀手。

精準电疗重拳出击 克制攞命胆管癌
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■个案
消瘦、腹痛、小便变茶色 误以为胆石作怪

袁先生,50多岁,孩子刚上大学一年级,身形瘦削,健康一向良好。1年前右上腹开始隐隐作痛,最初他不以为意,但近3个月,体重慢慢下降,开始食慾不振,小便呈茶色,眼底泛黄,时不时发微热。他上网查阅资料后始担心自己患有胆石,故向外科医生求诊。检查发现胆管确受阻塞,放入胆管支架后黄疸即时改善,惟经详细检查后,医生告知他胆管闭塞的元兇并非胆石,而是胆管癌,并指电脑扫描显示肿瘤位于肝脏内,达10多公分,属于中期,面积太大并不适合动手术切除。

晴天霹雳,病人和他家人初转介来看我时一脸茫然,问道:「医生,我之前从未听闻过胆管癌,可知道我为何会得此病?它跟肝癌又有什幺分别?而最重要,我的病情是否很严重,是否已无药可医?」

早期病徵不明显 患者多50至70岁

胆管癌源于胆管细胞的恶性变异,有别于肝癌起源于肝脏细胞。胆管系统连接肝脏至十二指肠,将由肝脏製造的部分胆汁运送至小肠,协助消化食物,并将废物透过胆汁经肠道排出体外。胆管癌早期病徵并不明显,至肿瘤开始阻塞胆管,病人才会出现黄疸,小便呈茶色等徵状,或因有毒物质未能排出而消瘦及食慾不振等。

胆管癌按所处位置分为3类(见图1):
精準电疗重拳出击 克制攞命胆管癌
不适合开刀——袁先生确诊时胆管癌已属中期,肿瘤达10多公分,并不适合动手术切除,须以立体定位技术打击癌细胞及避开正常组织。(蒋子樑提供)

根据香港癌症病人资料库2015年的资料,香港胆管癌新症个案远少于肝癌(未有具体数字,按临牀估算约为肝癌数字的20%左右;而香港癌症资料统计中心,以胆囊及肝外胆管癌为一类别,2015年新症人数为420),患者多数为50至70岁。

>h2>确诊多中晚期 存活中位数仅2年

医学界对胆管癌的病因未能完全掌握,但研究指出与胆石引起的复发性胆管炎(Recurrent Pyogenic Cholangitis)、原发性硬化性胆管炎(Primary Sclerosing Cholangitis)及部分遗传综合症有关。由于大多数胆管癌个案发现时已届中晚期,故病人一般预后较差,整体存活中位数仅约2年,而未能接受手术的病人,平均存活期少于1年。

精準电疗重拳出击 克制攞命胆管癌
不适合开刀——袁先生确诊时胆管癌已属中期,肿瘤达10多公分,并不适合动手术切除,须以立体定位技术打击癌细胞及避开正常组织。(蒋子樑提供)

传统治疗方针视乎病情及病人身体状况而定,如下:

•早期:手术切除肿瘤

肿瘤细小而并无入侵主要血管及周边器官,一般会先以外科手术切除,切除範围视乎肿瘤位置及个别情况,可能包括胆囊、胆管、肝脏、胰脏头部或十二指肠;极小部分适合的病人则进行肝脏移植

•中期:化疗电疗控制病情

肿瘤较大或已累及附近主要血管及周边器官,又因健康肝脏的面积太小,或病人身体欠佳,不适合手术切除,主要以化疗及电疗控制病情

•后期:化疗缓解不适

肿瘤已扩散至其他器官,绝大部分患者会以化疗控制病情,缓解肿瘤带来的不适

口服化疗 生存中位数大增

近数年,随科技日新月异,胆管癌的临牀医治取得不少突破,崭新的治疗方式为病人带来新的希望。

•早期:辅助化疗电疗增治癒率

过往医学界对手术后是否需要辅助治疗未有定案。直至2017年大型研究显示,服用半年口服化疗能大幅提高病人的根治机率,生存中位数由36个月增加至50个月或以上。

此外,综合分析亦指出病人接受辅助同步化疗电疗(chemo-radiotherapy)能增加治癒的机率,尤其对手术未能完全切清肿瘤的案例功效最显着。

•中期:增辐射剂量控制较大肿瘤

传统电疗对胆管癌的治疗效果并不理想,主要是由于传统电疗剂量不足(约50 Gy),因而无法有效控制癌细胞。研究显示如电疗剂量能提升至约70Gy或以上,即使肿瘤较大亦能有效控制。本栏曾多次介绍立体定位放射治疗(Stereotactic Body Radiotherapy)(可参考SBRT治疗肝癌:health.mingpao.com/?p=12826及胰脏癌:health.mingpao.com/?p=11395的文章)。简而言之,SBRT透过立体定位技术,能精準打击肿瘤并避开正常组织,从而提升辐射剂量以达有效控制肿瘤的目标,而副作用也相对较少。

SBRT应用于治疗肝内胆管癌,近年于美加日渐普及。电疗疗程一般3星期左右,较其他癌症的SBRT疗程略长(多数为1星期),这有助摊薄电疗剂量,减低电疗对胆管的破坏。除SBRT外,体内放射治疗 (Selective Internal Radiation Therapy)及近接电疗法(Brachytherapy,又名接触电疗,Contact Therapy,辐射线接触肿瘤表面近距离发出),近年也开始应用于部分胆管癌病人身上,初步临牀数据令人鼓舞。

•晚期:基因检测配对合适标靶药

传统治疗以化疗为主,选择较少,主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等药物单独或组合使用。近两年欧美地区的早期临牀研究相继取得突破,首先,免疫疗法能对小部分化疗无效的患者提供显着帮助;第二,透过次世代定序癌症基因检测(Next Generation Sequencing),能协助一部分患者寻找肿瘤独特的基因变异,以助配对合适的标靶药,改善治疗效果。这无疑为病人及其家人带来曙光,期望更多相关研究结果能早日面世,让更多病人受惠。

袁先生接受电疗后(电疗计划请见下图),肿瘤缩小而病情亦告稳定下来,胃口改善而体重也增加了不少,现在正接受化疗,最近一次覆诊检查报告结果正面,再向他和其家人解释近年胆管癌的最新发展,见到他们对未来充满信心,笔者心中感到欣慰。随着胆管癌临牀研究朝精準电疗及精準药物两大方向发展,深信在不久的将来,胆管癌将不再是让人谈虎色变。

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